Chirurgická liečba

Na úvod chirurgickej liečby publikujeme  záväzné európske odporúčania pre chirurgickú liečbu chorobnej obezity.

Interdisciplinárne európske záväzné odporučenia pre chirurgickú liečbu chorobnej obezity

Odporučené postupy vychádzajú z dnešných poznatkov lekárskej vedy a považujú sa za postupy lege artis. Ide o odporučenie, nie predpisy, preto je nutný individuálny prístup u každého pacienta. Ošetrujúci lekár môže použiť iný postup, musí však v dokumentácii riadne zdôrazniť, prečo sa od odporučeného postupu odchýlil.

Martin Fried1, Vojtěch Hainer2, Arnaud Basdevant3, Henry Buchwald4,

Mervyn Dietel5, Nicholas Finer6, Jan Willem M. Greve7, Fritz Horber8,

Elisabeth Mathus-Vliegen9, Nicola Scopinaro10, Rudolf Steffen11, Constantine Tsigos12,

Rudolf Weiner13 a Kurt Widhalm14

1Klinické centrum pro minimálně invazivní a bariatrickou chirurgii ISCARE

a Univerzita Karlova – 1. lékařská fakulta, Praha, Česká republika;

2Endokrinologický ústav a Univerzita Karlova – 3. lékařská fakulta, Praha, Česká republika;

3INSERM, U755 Nutriomique, Université Paris a AP-HP, Hôtel-Dieu Hospital, Paříž, Francie;

4Department of Surgery, University of Minnesota, Minneapolis, USA;

5Obesity Surgery, Toronto, Kanada;

6Wellcome Clinical Research Facility Addenbrooke’s Hospital and Senior Clinical Research Associate,

University of Cambridge School for Clinical Medicine, Cambridge, Velká Británie;

7Department of Surgery University Hospital Maastricht, Maastricht, Nizozemsko;

8Klinik Lindberg AG, Winterthur, Švýcarsko;

9Academic Medical Centre, Department of Gastroenterology and Hepatology,

University of Amsterdam, Amsterdam, Nizozemsko;

10University of Genoa, San Martino University Hospital, Janov, Itálie;

11Beau-Site Clinic Bern, Hirslanden Group, Bern, Švýcarsko;

12Endocrinology, Metabolism and Diabetes Unit, Evgenidion Hospital,

University of Athens Medical School, Atény, Řecko;

13Sachsenhausen Krankenhaus und Zentrum für die minimal invasive Chirurgie,

Johan Wolfgang Goethe Universität, Frankfurt am Main, Německo;

14Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische Universität, Vídeň, Rakousko

Adresa: prof. MUDr. Martin Fried, CSc., Klinické centrum ISCARE, Jankovcova 1569/2c, 170 04 Praha 7, Česká republika, e-mail: docfried@volny.cz

Preložila Alena Marková s prispením Daniely Borošovej.

2009 Slovenská obezitologická spoločnost

Predslov

V roku 2005 bol prvýkrát ustanovený, spoločným úsilím významných európskych vedeckých spoločností pôsobiacich v oblasti obezitológie, panel expertov nazvaný “ The Bariatric Scientific Collaborative Group “ /BSCG/. Týmito spoločnosťami sú európska odbočka Medzinárodnej federácie bariatrickej chirurgie /IFSO-EC/, Európska spoločnosť pre štádium obezity /EASO/, Európska pracovná skupina pre detskú obezitu /ECOG/ a International Obesity Task Force /IOTF/, ktorých zástupcovia sa zúčastnili dokončenia týchto odporučení.

BSCG bola zložená z predstaviteľov uvedených spoločností /vrátane štyroch prezidentov spoločností, dvoch bývalých prezidentov a troch výkonných riaditeľov/. Panel bol vyvážený prítomnosťou mnohých ďalších významných odborníkov v problematike obezity. Zloženie skupiny umožnilo obsiahnuť základné disciplíny komplexnej liečby obezity a súčasne bolo odrazom európskej zemepisnej a etnickej rôznorodosti. Tento spoločný expertný panel zvolal behom uplynulých dvoch rokov niekoľko zasadnutí plne sústredených na vytvorenie odporučení. Zvláštna snaha bola zameraná na to, aby klinické pravidlá pre liečbu ťažkej obezity odrážali súčasné znalosti, kvalifikáciu a dôkazmi podložené údaje.

Úvod

Výskyt obezity stúpa všade vo svete hrozivou rychlosťou. Obezita už dosiahla globálne epidemických rozmerov ako v rozvinutých, tak rozvíjajúcích se krajinách. Údaje zverejnené


International Obesity Task Force uvádzajú najmenej 1,1 miliardy osôb s nadváhou, z ktorých je 318 milionov obéznych. Prevalencia obezity (BMI ≥30) sa v Evroópe pohybuje medzi 10 až 20 % u mužov a 15 až 25 % u žien a prakticky celá polovica európskeho obyvateľstva má nadváhu alebo je obézna (BMI ≥25). Nadváha a obezita sú spojené so zvýšeným rizikom curkovky 2. typu, hypertenzie, ochorení srdca a ciev, dyslipidémie, artrózy, nealkoholickej steatohepatitídy, chorôb žlčníka, syndrómu spánkového apnoe a niekterých malignít. Nadváha a obezita hrajú klúčovou úlohu vo vývoji cukrovky 2. typu. Riziko vzniku curkovky ovplyvňuje nadváha a obezita zo 64 % u mužov a 77 % u žien. Zvyšujúcí sa telesná hmotnosť znižuje kvalitu života a skracuje očakávanú dobu života. Vážným problémom europského verejného zdravotníctva je 7,7% podiel nadmernej hmotnosti na celkovej úmrtnosti. To znamená, že jedno úmrtie z každých 13 v krajinách Evropskej Únie je pravdepodobne viazané na nadmernú hmotnosť. Prevalencia obezity 3. stupňa (BMI ≥40) bola v roku 2002 v USA 1,8%, z toho bolo 60 % žen. Vo veku 18 až 49 rokov bolo 63 % prípadov obezity 3. stupňa.

Úmrtnosť stúpa s rastúcim BMI. Nefajčiari s BMI > 40 (muži) majú vo veku 50 rokov relatívne riziko smrti 3,82, ženy-nefajčiarky 3,79. Ťažko obézni mladí muži majú dvadsaťnásobne vyššiu úmrtnosť ako ich vrstovníci s normálnou hmotnosťou.

Závažná obezita so svojimi zdravotnými i psychosociálnymi dôsledkami nezvyšuje podstatne len náklady na zdravotnú starostlivosť, ale predstavuje i spoločenskoekonomickú záťaž. Ročné priame náklady na zdravotnú starostlivosť u závažne obéznych (BMI>35) sú trojnásobné v porovnaní s nákladmi osôb s normálnou hmotnosťou.

Bariatrická chirurgia preukázala, že je najúčinnejším spôsobom liečby pacientov s 3.stupňom obezity. Súčasné dlhodobé štúdie ukazujú, že po bariatrickom výkone dochádza k podstatnému zníženiu úmrtnosti i k poklesu priamych nákladov na zdravotnícku starostlivosť. Bariatrická chirurgia je zavedenou a neoddeliteľnou súčasťou komplexnej liečby ťažko obézne chorých.

Tieto odporučenia boli vytvorené medziodborovou spoluprácou významných odborníkov medzinárodných lekárskych spoločností na poli obezitológie, IFSO – International Federation for the Surgery of Obesity, IFSO-EC – Interational Federation for the Surgery of Obesity / European Chapter, EASO – European Association for the Study of Obesity, IOTF – International Obesity Task Force, ECOG – European Childhood Obesity Group. Cieľom odporučení je poskytnúť lekárom, zákonodarcom, poskytovateľom zdravotníckej starostlivosti a zdravotným poisťovniam základy správnych klinických postupov v liečbe ťažkej obezity. Vedecké podklady pre podporu záverov expertného panelu boli získané sústavným pátraním v databázach Med Line (Pub Med), Cochrane Library a ďalších. Vyhľadávanie trvalo od januára 1980 do decembra 2005 a bolo vykonané s pomocou odborníka v knihovníctve a klinických expertov so skúsenosťami so systematickými prehľadmi. Boli použité tieto anglické kľúčové slová :

Obesity – Obesity surgery – Morbid obesity – Surgical treatment – Bariatric surgery – Morbid obesity surgery – Gastroplasty – Gastric bypass – Roux–en-Y – Gastric banding – Biliopancreatic diversion – Duodenal switch – Biliopancreatic bypass – Obesity/morbid obesity treatment outcomes – Obesity/morbid obesity follow -up – Obesity/morbid obesity complications

Niektoré údaje o úrovni dôkazov boli získané z nasledujúcich publikácií : Commonwealth of Massachusetts Betsy Lehman Center for Patient Safety and Medical Error Reduction Expert Panel on Weight Loss surgery,(15) Obesity surgery evidence – based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES),(16) Meta-analysis : Surgical treatment of obesity(17) a Recommendations Regarding Obesity Surgery.(18)

Odporučenia panelu sú podložené najvyššou dostupnou úrovňou vedeckých publikácií (Evidence based medicine – EBM) - randomizované štúdie s kontrolnou skupinou, systematické prehľady kohortových štúdií, observačné štúdie a názory odborníkov. K odstupňovaniu kvality dôkazov prijal panel “Klasifikačný systém oxfordského Centra pre medicínu založenú na dôkazoch“, rozlišujúcu niekoľko úrovní a “stupňov odporučení” podľa usporiadaní štúdií a kritického posúdenia štúdií prevencie, diagnostiky, prognózy, liečby a nežiadúcich účinkov. Oxfordská klasifikácia používa štyri úrovne EBM dôkazov (EL) :

1. EL úroveň A: konzistentné (neodporujúce si), riadne prevedené randomizované klinické štúdie s kontrolnou skupinou, kohortové štúdie, pravidlá pre klinické rozhodovanie overené v rôznych populáciách.

2. EL úroveň B: konzistentné (neodporujúce si) retrospektívne kohortové štúdie, pilotné kohortové štúdie, ekologické štúdie, štúdie založené na výskume výsledkov, štúdie typu prípad-kontrola alebo extrapolácia štúdií úrovne A.

3. EL úroveň C: kauzistické štúdie alebo extrapolácia štúdie úrovne B.

4. EL úroveň D: názory odborníkov bez výslovného kritického posúdenia alebo založené na empirických poznatkoch.



Indikácie bariatrických výkonov

Pacienti vo veku 18 až 60 rokov :

1. s BMI 40 kg/m2,

2. s BMI 35-40 kg/m2 s komplikáciami, pri ktorých je predpoklad zlepšenia po znížení hmotnosti, navodeným chirurgickým výkonom (tj. Metabolické poruchy, kardiorespiračné ochorenia, závažné kĺbové ochorenia, závažné psychologické problémy viazané na obezitu), (EL: A ,B ,D(19-37)),

3. požadovaná hodnota BMI môže byť aktuálna alebo dokumentovaná skôr, pritom

a) pokles hmotnosti, ktorý je výsledkom intenzívnej liečby pred chirurgickým výkonom (pacienti, ktorí dosiahli hmotnosť pod požadovanú hodnotu BMI pre chirurgickú liečbu) nie je kontraindikáciou plánovaného bariatrického výkonu,

b) bariatrický výkon je indikovaný u chorých, ktorí podstatne schudli pri konzervatívnej liečbe, ale začali znovu priberať. Chirurgický výkon zvažujeme, ak pacient napriek odpovedajúcej nechirurgickej starostlivosti nechudne, alebo nie je schopný dlhodobo si hmotnosť udržať nižšiu hmotnosť (EL: B,D (20,37)). Musí byť zrejmé, že pacient dodržuje lekárske odporučenia.

Bariatrické výkony u dospievajúcich

Bariatrické chirurgické výkony u detí a dospievajúcich treba sústreďovať v centrách, ktoré majú rozsiahle skúsenosti s touto liečbou dospelých a sú schopné zaistiť multidisciplinárny prístup zahrňujúci skúsenosti s chirurgickou liečbou v nedospelom veku, diétne a psychologické prístupy.

Chirurgický zákrok pre obezitu možno zvažovať u dospievajúcich ťažko obéznych, ak:

1. ich BMI presahuje 40 ( alebo 99,5 percentil pre príslušný vek ) a je prítomný najmenej jeden súvisiaci chorobný stav,

2. zlyhali riadené snahy o zníženie hmotnosti vo špecializovaných centrách po dobu 6 až 12 mesiacov,

3. sú vývojovo zrelí, vrátane kostného vývoja,

4. sú schopní sa zaviazať ku komplexnému lekárskemu a psychologickému vyšetreniu pred výkonom a po ňom,

5. sú schopní zapojiť sa do pooperačného multidisciplinárneho liečebného programu,

6. výkon môže byť vykonaný v zariadení so špecializovanou pediatrickou starostlivosťou (ošetrovateľskou, anesteziologickou, psychologickou, pooperačnou) (EL: C,D(38-45)).

Bariatrický chirurgický výkon má byť posudzovaný u dedičných syndrómov, ako je syndróm Praderovej a Williho, len po dôkladnom posúdení odborného tímu, zahrňujúceho obezitológa, pediatra a chirurga.

Bariatrické výkony po 60.roku života

Indikácie bariatrického chirurgického výkonu po 60.roku života pacienta je nutné zvažovať individuálne. U týchto chorých musí byť doložený priaznivý pomer rizík a benefitu. Základným cieľom chirurgického výkonu u starších pacientov je zvýšenie kvality života, pretože predĺženia doby dožitia vďaka operácii je nepravdepodobné.

Špecifické kontraindikácie bariatrického výkonu

1. nie je možné doložiť žiadnou doterajšou obezitologickou starostlivosťou,

2. nie je pacient schopný zúčastniť sa v dlhodobom medicínskom sledovaní,

3. dekompenzované psychotické ochorenia, závažné depresie a poruchy osobnosti, pokiaľ liečba nie je odporučená psychiatrom so skúsenosťami s obéznymi,

4. abúzus alkoholu a/alebo drogová závislosť,

5. ochorenia v dohľadnej dobe ohrozujúce život,

6. neschopnosť postarať sa sám o seba bez dlhodobého rodinného či sociálneho zázemia, ktoré by starostlivosť zaistilo.

Predoperačné vyšetrenia

Rozhodnutiu o chirurgickou výkone musia predchádzať komplexné interdisciplinárne vyšetrenia. Základný tím pre takéto vyšetrenia optimálne pozostáva z nasledujúcich špecialistov so skúsenosťami s konzervatívnou a chirurgickou liečbou obezity :

● internista-obezitológ

● chirurg

● anesteziológ

● psychológ alebo psychiater

● odborník vo výžive (nutričný pracovník a / alebo dietológ)

● všeobecná sestra/sociálny pracovník

Pacient indikovaný k bariatrickému výkonu musí podstúpiť rutinne predoperačné vyšetrenia ako pred akoukoľvek inou väčšou brušnou operáciou (EL: B, C(16,20,47–54))

Predoperačná príprava zahrňuje :

● posúdenie celkového zdravotného a výživového stavu (viď nižšie);

● vysvetlenie zmien v stravovaní potrebných po operácii;

● úpravu liečby pridružených ochorení s cieľom znížiť riziko chirurgického výkonu;

● posúdenie motivácie pacienta a ochoty zúčastniť sa ďaľšieho sledovania;

● kontrolu úplnej informovanosti pacienta o výhodách, dôsledkoch a rizikách alternatív chirurgických výkonov a potreby celoživotného sledovania;


● kontrolu pacientovho náhľadu na možné (obmedzené) výsledky operácie;

● kontrolu poskytnutia informovaného súhlasu, zahrňujúceho prehlásenie o rizikách výkonu a prijatí behaviorálnych úprav životného spôsobu a sledovania.

Okrem obvyklého predoperačného vyšetrenia ako pred akoukoľvek inou väčšou brušnou operáciou, môže byť potrebné ďalšie posúdenie (v závislosti na plánovanom bariatrickom výkone a klinickom stave pacienta) zamerané na :

● prítomnosť syndrómu spánkového apnoe a pľúcne funkcie;

● metabolické a endokrinné ochorenia;

● ochorenia žalúdka a pažeráka (prítomnosť H. pylori);

● telesné zloženie (denzitometrické vyšetrenie);

● kostnú denzitu;

a ďalej vyšetrenie nepriamou kalorimetriou. (EL: A, B, C, D(16,55–69))

Prehľad chirurgických technik

Definícia :

A, Výkony obmedzujúce množstvo stravy (reštrikčné) :

● vertikálna gastroplastika (VBG – vertical banded gastroplasty)

● rukávová (sleeve) resekcia žalúdka

● bandáž žalúdka

adjustabilné (AGB – adjustable gastric band)

neadjustabilné

● žalúdočný bypass (GBP – gastric bypass)

proximálny

s dlhou kľučkou

B, Výkony obmedzujúce vstrebávanie živín a energie :

● biliopankreatická diverzia (BPD)

Kombinované výkony :

● biliopankreatická diverzia s duodenálnou výhybkou (BPD-DS – biliopancreatic diversion with duodenal switch)

● distálny žalúdkový bypass (so spoločnou kľučkou dlhšou ako 100 cm)

Laparoskopické prevedenie sa u bariatrických výkonov považuje za prvú voľbu, pokiaľ nie sú prítomné špecifické kontraindikácie laparoskopického prístupu.

Priradenie pacienta k určitému bariatrickému výkonu - v súčasnosti nie sú známe informáciami podložené dôkazy, akým spôsobom indikovať určitý bariatrický výkon. Výber operácie ovplyvňujú mimo iného predoperačné charakteristiky pacienta :

● BMI (index telesnej hmotnosti)

● vek

● pohlavie

● distribúcia telesného tuku

● prítomnosť diabetu 2. typu

● prítomnosť dyslipidémie

● porucha príjmu potravy (BED – binge eating disorder)

● znížená inteligencia

● významná hiátová hernia

● gastroezofageálny reflux (GERD)

● očakávané/realistické ciele pacienta

Očakávaný priemerný pokles hmotnosti a pravdepodobnosť udržania zníženej hmotnosti stúpa v tejto postupnosti výkonov : AGB VBG GBP BPD-DS BPD.

Naopak, náročnosť chirurgického výkonu a možné chirurgické a metabolické riziká klesajú v opačnom poradí (EL: A, B, C, D(17,71–95)).

Výkony majú byť prevedené v interdisciplinárnych centrách pre liečbu obezity s náležite skúseným personálom a odpovedajúcim vybavením (viď nižšie). Skúsenosť operatéra je kľúčovým faktorom za všetkých okolností. Neodporúča sa vykonávať bariatrické výkony len príležitostne. Pokiaľ sa dá očakávať väčší prospech pre pacienta z určitého výkonu, ktorý nie je v konkrétnom centre vykonateľný, má byť odoslaný do centra/chirurgovi s patričnou skúsenosťou s týmto výkonom (EL: B, D(20,96–103)). Dôsledkom úspešnej bariatrickej liečby môže byť požiadavka na ďalšiu liečbu (napr. plastický/rekonštrukčný výkon).

Sledovanie

Ťažká obezita (obezita 3. stupňa) je celoživotné ochorenia. Ošetrujúci lekár je spolu s ošetrujúcim chirurgom zodpovedný za liečbu pridružených ochorení pred výkonom a za sledovanie po ňom. Všetkým pacientom majú byť poskytnuté vzájomne sa doplňujúce spôsoby sledovania (chirurgický a interný), najlepšie z časti spoločnými interdisciplinárnymi ambulanciami. Chirurg je zodpovedný za všetky možné krátkodobé i dlhodobé príhody v priamom vzťahu k operácii. Internista-obezitológ bude zodpovedný za dlhodobé sledovanie po chirurgickej liečbe a za liečenie obezity a s obezitou spojených ochorení a nechirurgických dôsledkov výkonu. Dlhodobý výsledok je významne závislý mimo iného na spolupráci pacienta pri dlhodobom sledovaní.

V období rýchleho poklesu hmotnosti musí byť venovaná pozornosť :

● možným výživovým deficitom, napríklad vitamínov, bielkovín, iných mikronutrientov;

● úprave liečby ochorení spojených s obezitou, obzvlášť diabetu a hypertenzii.



Všetci pacienti po bariatrickém výkonu vyžadujú pravidelný celoživotný kvalifikovaný dohľad. Musia mať prístup k naliehavej starostlivosti, poskytovanej chirurgickým centrom po dobu 24 hodín denne. Pacient musí prevziať celoživotnú zodpovednosť za prijatie pravidiel medicínskeho sledovania.

Mimimálne požiadavky na sledovanie po výkonoch obmedzujúcich množstvo stravy

Pacient musí byť vybavený písomnou informáciou o prevedenom výkone a presnom type implantátu (v takých prípadoch), obsahujúcich popis možných závažných vedľajších prejavov.

● Adjustabilná bandáž žalúdka

– sledovanie sa zahajuje mesiac po operácii a v priebehu 1. roka majú byť kontroly najneskôr každé 3 mesiace, dokiaľ nie je dosiahnutý uspokojivý pokles hmotnosti, s opakovanou adjustáciou, pokiaľ je potrebné. Potom nemajú byť intervaly sledovania dlhšie ako 1 rok;

– metabolický a výživový stav je potrebné sledovať pravidelne, aby sa predišlo vitamínovým deficitom a bola umožnená primeraná suplementácia. Sledovanie odpovede na chirurgický výkon a poklesu hmotnosti umožní prispôsobiť podávanú medikáciu;

– adjustáciu bandáže vykonáva skúsený zdravotník s dostatočnou skúsenosťou (chirurg, internista, všeobecná sestra, radiológ zameraný na bariatrickú problematiku) na základe klinického rozhodnutia

podľa individuálneho poklesu hmotnosti pacienta a typu implantátu;

podľa typu bandáže;

– suplementáciou vitamínov a mikronutrientov sa kompenzuje ich možný znížený príjem.

● VBG, neadjustabilná bandáž žalúdka a iné čisto reštrikčné výkony na žalúdku

Podobné odporučenia ako vyššie, s výnimkou adjustácie bandáže.

● Žalúdočný bypass

– kontrola po 1 mesiaci, minimálne sledovanie každé 3 mesiace v prvom roku, po 6 mesiacoch v druhom roku a ďalej jedenkrát ročne;

– perorálna suplementácia vitamínov a mikronutrientov sa predpisuje rutinne ku kompenzácii ich možného zníženého príjmu a vstrebávania;

– laboratórne vyšetrenie sa vykonáva na sledovanie metabolického a výživového stavu ročne,

zahrňuje glykémiu nalačno (HbA1c /glykovaný hemoglobín/ u diabetikov), hepatálne testy, renálne

funkcie, vitamín B12, 25-(OH) vitamín D3, feritín, kalcémiu, parathormón, albumíny, hemoglobín, Mg2+ a zinok;

– podľa výsledkov týchto testov môže byť ku korekcii deficitov potrebné parenterálne podávanie vitamínov a mikronutrientov;

– v prípadoch sekundárnej laktózovej intolerancie sa podáva laktáza perorálne;

– pri včasnom dumping syndróme je vhodné podávanie tekutín pred jedlom a zváženie suplementácie kukuričným škrobom;

– pri pozdnom dumping syndróme je nutné myslieť na hypoglykémiu, a podľa toho dať pacientovi príslušné rady.

Mimimálne požiadavky na sledovanie po výkonoch obmedzujúcich vstrebávanie živín

● Biliopankreatická diverzia

– kontrola po 1 mesiaci, minimálne sledovanie každé 3 mesiace v prvom roku, dvakrát v druhom roku a ďalej jedenkrát ročne;

– laboratórne vyšetrenia sú potrebné k sledovaniu vývoja metabolického a nutričného vývoja a k prispôsobeniu suplementácie a medikamentóznej liečby;

– vyšetrenie po 1, 4 a 12 mesiacoch, potom každoročne;

úplné hepatálne testy

úplný krvný obraz;

minimálne parametre výživy: vitamín B12, 25-(OH) vitamín D3, parathormón, kostná alkalická fosfatáza, ferritin, kalcémiu, albumíny, transferin, kreatinin, protrombinový čas (PTT);

vyšetrenie moča;

– celoživotná denná suplementácia vitamínov a mikronutrientov;

– suplementácia vápnikom (prednostne ako kalciumcitrát), odporučený celkový príjem 2 g denne;

– minimálny odporučený príjem bielkovín zhruba 90 g/deň;

– suplementáciou vitamínov a mikronutrientov sa kompenzuje ich možný znížený príjem, príp. podľa laboratórnych výsledkov

v preventívnom režime sa suplementácia prevádza perorálne;

korekcia deficitov sa prevádza parenterálne s výnimkou vápnika;

– inhibítory protónovej pumpy/blokátory H2 receptorov sa podávajú celý prvý pooperačný rok.

Pri nadmernom nafukovaní, odchode plynov a / alebo zapáchajúcich stoliciach je odporučené podávať neomycin alebo metronidazol alebo pankreatické enzýmy perorálne.

(EL: A, B, C, D(18,104–131)).



Zlyhanie liečby

K posilneniu dodržovania zmien životného štýlu a k udržaniu poklesu hmotnosti po bariatrickom výkone sa obvykle vyžaduje pravidelný kontakt a celoživotné sledovanie v obezitologickom centre. Vedecké dôkazy ukazujú, že časť bariatrických pacientov hmotnosť nezníži a / alebo neudrží hmotnostný pokles. Pokiaľ existuje medicínska indikácia a pacient súhlasí, dá sa vykonať ďalší bariatrický výkon (EL: B, C, D(132–145))

Záver

Autori týchto odporučení, členovia BSCG, si uvedomujú, že sa len dotkli základov liečby závažnej obezity. Mnoho ďalších oblastí bolo úmyselne ponechaných otvorených. K týmto oblastiam patrí definícia „Center of Excellence“, kvalifikácie bariatrických chirurgov, uznanie obezity ako ochorenia a otázky úhrad. Tieto problémy budú náplňou budúcich činností BSCG. Autori veria, že tieto odporučenia zlepšia ako internú (obezitologickú), tak chirurgickú starostlivosť o závažne obéznych jedincov a prispejú kU lepším výsledkom a vyššej bezpečnosti pre pacientov.