Operácia pre morbídnu obezitu – všeobecný princíp

Marko

Chirurgická liečba je najúčinnejšia liečba morbídnej obezity a má sa zvažovať pre pacientov s BMI > 40 alebo s BMI > 35 s pridruženými ochoreniami, ktorých príčinou je obezita. Podpora chirurgických intervencií v liečbe obezity vyžaduje multidisciplinárne skúsenosti. Pacienti majú byť posielaní do zariadení schopných pacienta pred chirurgickým zákrokom vyšetriť, ponúknuť mu komplexný postup v diagnostike a liečbe, ako i ponúknuť mu dlhodobé sledovanie. Vo všeobecnosti, pacientov by mali posielať na chirurgickú liečbu lekári, ktorí sa špecializujú na liečbu obezity, ktorí sú schopní poskytnúť pacientovi komplexnú liečbu, ktorá je potrebná pred, počas aj po chirurgickej liečbe.

Obézni pacienti sa delia na dve veľké skupiny :

a, „binge eaters“ – jedáci veľkého množstva stravy

b, „sweet eaters“ – jedáci sladkostí

Existuje viac typov operácií pre morbídnu obezitu. V podstate sa však tieto operácie delia na dve skupiny :

1, malabsorbčné operácie – tu ide o pomerne výrazný zásah do tráviaceho traktu pacienta, pričom sa dosiahne zníženie absorbcie ( vstrebávania ) živín z potravy v priebehu tráviaceho traktu. Ide o ireverzibilné ( nevratné ) operácie, pri ktorých sa buď resekuje alebo preruší časť žalúdka alebo sa určitými črevnými spojkami vyradí z pasáže veľká časť tenkého čreva. Tým sa dosiahne zníženie vstrebávania živín. Avšak znižuje sa aj množstvo vstrebávaných vitamínov a minerálov. Pacient máva riedku stolicu niekoľkokrát denne, musí užívať náhrady vitamínov a minerálov. Operácie sa používajú hlavne v USA. Dosahujú s nimi výrazné váhové úbytky, avšak pacient je doživotne nastavený na doplnkovú liečbu minerálov a vitamínov a niekoľko objemných zapáchajúcich stolíc denne.

2, reštrikčné operácie – pri týchto operáciách sa obmedzuje množstvo jednorazovo prijatej potravy. V podstate ide o bandáž žalúdka. Ide o reverzibilné ( vratné ) operácie, čiže v prípade ťažkostí je možné bandáž extrahovať a obnoviť pôvodný stav pacienta. Pri reštrikčných operáciách ide v princípe o obmedzenie jednorazovo prijatého množstva stravy. Nie je obmedzená skladba stravy. Pri bandáži žalúdka ide o tzv. „pomocnú ruku“, kedy pacientovi pri jeho snahe o zníženie hmotnosti vieme pomôcť tým, že mu bandáž obmedzuje množstvo prijatej stravy a tým ho „núti“ k zmene životného štýlu. Pacient je nútený jesť malé porcie. Síce ich môže jesť častejšie, ale medzi tým má niekoľkohodinové pauzy, ktoré sú potrebné na prechod stravy z tzv. neožalúdka do zvyšku žalúdka. Čiže množstvo potravy, ktorú je schopný pacient prijať jednorazovo je dostatočne malé na to, aby ho bolo možné po energetickej stránke zúžitkovať a aby sa nadmerné množstvo kilokalórií neukladalo ako zásobný nadbytočný tuk.

Celosvetovo sa dnes, na základe dobrých dlhodobých výsledkov chirurgickej liečby obezity, užívajú prakticky už len tri druhy bariatrických výkonov. Ide o rôzne modifikácie pôvodnej Scopinarovej biliopankreatickej diverzie ( malabsorbčná operácia s mnohými črevnými a digestívnymi bypassmi ), gastrického bypassu ( malabsorbčná operácia so žalúdočno-črevným bypassom ) a bandáže žalúdka (reštrikčná operácia ). Prvé dva výkony patria do skupiny kombinovaných malabsorčných výkonov. Bandáž žalúdka je predstaviteľom čisto reštrikčnej operácie.

Bandáž žalúdka – všeobecný postup operácie

Bandáž žalúdka je teda reštrikčná operácia, ktorú môžeme vykonať klasickou otvorenou operáciou alebo laparoskopickým spôsobom. Klasická operácia je komplikovaná už podstatou ochorenia, obezitou a nutnosťou veľkej operačnej rany. Pri laparoskopickej operácii môžeme tú istú operáciu – bandáž žalúdka, vykonať z 5 malých incízií - rezov.

Bandáž žalúdka može byť :

1, neadjustovateľná – ide o bandáž, ktorá sa aplikuje na hornú časť žalúdka ( najčastejšie z materiálu ako sú cievne protézy ), avšak po dokončení operácie už nie je možné meniť jej priesvit, t. j. nie je možné „regulovať“ množstvo prijatej stravy.

2, adjustovateľné – ide o originálne bandáže, ktoré sú firemne vyrobené na tento konkrétny účel – bandáže žalúdka. Princíp operácie je takmer totožný s aplikáciou neadjustovateľnej bandáže, avšak pri tomto type operácie sa okrem bandáže aplikovanej na hornú časť žalúdka aplikuje ešte titanová komôrka do podkožia ( komôrka je spojená s bandážou na žalúdku ). Komôrka slúži na adjustáciu bandáže u pacientov, kde efekt chudnutia nie je dostatočný. Pomocou adjustačnej komôrky môžeme meniť priesvit spojovacieho kanála medzi neožalúdkom a zvyškom žalúdka a tým zväčšiť obmedzenie jednorazového príjmu stravy.

Jednou z významných predností adjustabilných bandáží je možnosť ich celkom jednoduchej pooperačnej, ambulantnej nastaviteľnosti. Vzhľadom k regulovateľnosti bandáže je možné peroperačne vytvoriť proximálnu časť žalúdka menšieho objemu ako u neadjustabilných bandáží a tým zvýšiť celkové dlhodobé váhové úbytky, bez toho aby došlo k rastu komplikácií.

Postup operácie :

Operácia sa vykonáva v celkovej narkóze na operačnej sále. Pri laparoskopickej operácii používame 5 rezov ( 3 rezy sú 1 cm veľké, 2 rezy sú 2 cm veľké ). Posledný šiesty rez je veľký cca 3-3,5 cm a tu je umiestnená adjustačná komôrka – najčastejšie nad rebrom, nad hrudnou kosťou alebo nad brušným svalom ( podľa pracoviska ).

Pri operácii sa vytvorí priestor okolo hornej časti žalúdka, tesne pod prechodom medzi pažerákom a žalúdkom. V tomto priestore sa umiestni manžeta, ktorá sa špeciálnym mechanizmom uzavrie okolo žalúdka. Týmto tzv. „prstencom“ sa vytvorí zo žalúdka v podstate tvar presýpacích hodín ( obr. č. 1 ). V hornej časti žalúdka sa vytvorí tzv. malý „neožalúdok“ ( o objeme cca 15-25 ml ), ktorý je s ostatnou časťou žalúdka spojený úzkym prechodom ( priemer priechodu je vymedzený práve manžetou bandáže – ide o priemer cca 1,5-2 cm ). To v podstate spôsobuje, že v tejto malej časti žalúdka sa strava na určitý čas zastaví a až po cca 2-3 hodinách prejde priechodom do zvyšku žalúdka. Po uzavretí manžety – bandáže sa z prednej steny žalúdka vytvorí nad manžetou pomocou 2-3 stehov tunel, ktorý bráni manžete v posune – v dislokácii. Následne sa z dutiny brušnej vyvedie do podkožia spojovacia hadička, ktorá sa napojí v podkoží na adjustačnú titanovú komôrku.

Obr.č.1 – tvar „presýpacích hodín“ vytvorený zo žalúdka pomocou bandáže	Obr.č.2 – definitívny stav po aplikácii manžety, vytvorení „tunela“ nad manžetou proti posunu. Vidíme aj spojenie hadičky s komôrkou.

Laparoskopická adjustovateľná bandáž žalúdka

Laparoskopická adjustovateľná bandáž žalúdka patrí medzi typicky reštrikčné operácie pre morbídnu obezitu t. j. operácie ktoré mechanicky obmedzujú množstvo prijatej potavy. Jej predchodcami bola r. 1971 vykonaná Masonova horizontálna gastroplastika, neskôr i vertikálna gastroplastika a neadjustovateľná bandáž žalúdka, ktorú zaviedol do praxe  r. 1976 Wilkinson a neskôr Molina v USA, v Európe to bol Kolle  r. 1982. Priekopníkom adjustovateľnej bandáže žalúdka bol Dr. Lubomyr Kuzmak, američan českého pôvodu, ktorý r. 1991 publikoval svoje sedemročné skúsenosti s adjustovateľnou bandážou žalúdka pomocou silikónového prstenca s meniteľným vnútorným diametrom, ktorý vyvíjal v spolupráci s firmou Bioenterics. Jeho myšlienka si našla priaznivcov najmä v Európe, kde sa rýchlo udomácnili klasické ( otvorené ) bandáže. Roku 1993 prvýkrát použil tento prstenec pri laparoskopickej operácii v Belgicku Cadiere. Inou cestou išiel tiež belgičan ( etiópskeho pôvodu ) Belachew, ktorý po dvoch rokoch prípravy v laboratóriu a v animálnom experimente vyvinul a  r. 1993 laparoskopicky implantoval už pre laparoskopické použitie modifikovaný prstenec. Názov tejto operácie sa ustálil na skratke LASGB ( laparoscopic adjustable silicone gastric banding ). Názov prstenca je LAP-BAND. Odvtedy zaznamenali tieto operácie najmä v Európe doslova boom a bolo vykonaných už viac ako 80 tisíc týchto výkonov. V USA len nedávno FDA autorizovalo LASGB a je možné očakávať prudký nárast výkonov i v USA. V začiatkoch laparoskopických operácií s použitím adjustovateľnej bandáže súperili na trhu dve firmy. Už vyššie spomenutá americká Bioenterics a vo Švajčiarsku sídliaca firma Obtech, ktorá vyvíjala obdobný prstenec v spolupráci so švédskym chirurgom Forsellom. Preto sa tento band nazýva švédskym bandom a  skratka operácie pri ktorej sa používa je SAGB ( swedish adjustable gastric banding ). V priebehu rokov obe firmy svoje výrobky zdokonaľovali a sú vedúcimi výrobcami v súčasnosti, pričom dnes je firma Obtech súčasťou koncernu Johnson-Johnson. Dnes je na trhu k dispozícii viacero bandov, ktoré však na základe príliš krátkodobých skúseností nie je možné ešte relevantne porovnať s horeuvedenými dvoma.

Indikácie k laparoskopickej bandáži žalúdka

Jednoznačnou indikáciou na chirurgickú liečbu a teda i na laparoskopickú bandáž žalúdka je obezita s BMI nad 40. Podmienkou je vyčerpanie predchádzajúcich možností liečby t.j. zmena životného štýlu a medikamentózna liečba. Taktiež sú indikovaní pacienti s obezitou s BMI 35-40, pri ktorej sú prítomné závažné pridružené ochorenia napr. kardiovaskulárne ( arteriálna hypertenzia, ischemická choroba srdca, poruchy srdcového rytmu atď ), ochorenia pohybového aparátu ( vertebrogénne ochorenia, artrózy nosných kĺbov ), ochorenia respiračného traktu ( napr.astma bronchiale ).

Kontraindikácia k laparoskopickej bandáži žalúdka

Za kontraindikáciu k LASGB sa považuje vek nižší ako 18 rokov, známa malignita, anomálie tráviacej trubice, florídne celkové zápalové ochorenie, florídna vredová choroba gastroduodéna, veľká hiátová hernia so závažnou refluxnou chorobou pažeráka, psychotické ochorenie. Fried považuje za kontraindikáciu aj nedostatočnú intelektuálnu úroveň a požaduje minimálne ukončené stredoškolské vzdelanie.

Predoperačná príprava

Pred indikovaním operačného výkonu je nevyhnutné komplexné vyšetrenie. V prvom rade endokrinológ potvrdzuje, že ide o primárnu obezitu. V prípade zistenia endokrinného ochorenia je indikovaná jeho liečba, ktorá môže priniesť redukciu hmotnosti. Ak aj naďalej BMI prevyšuje 40 je možné indikovať chirurgickú liečbu. Potom absolvuje pacient interné vyšetrenie s vyšetrením laboratórnych parametrov, USG brušnej dutiny, kardiologické vyšetrenie s určením klasifikácie ASA, pneumologické vyšetrenie s meraním vitálnej kapacity, gastrofibroskopické vyšetrenie na vylúčenie prípadnej patológie proximálneho GIT-u a psychiatrické vyšetrenie na vylúčenie prípadnej psychózy a stanovenie potrebnej psychickej compliance pacienta. Bezprostredná predoperačná príprava sa podstatnejšie neodlišuje od ostatných typov laparoskopických výkonov. Anesteziológ indikuje prípravu zo svojho hľadiska. Večer pred operáciou podávame nízkomolekulárny heparín. Samozrejmosťou je použitie kompresívnych pančúch alebo elastickej bandáže DK v prevencii tromboembolickej choroby.

Základné inštrumentárium

K vykonaniu laparoskopickej bandáže žalúdka je potrebný základný laparoskopický set. Okrem toho je potrebný navyše jeden troakar ( napr. 15 mm ), disektor, ihelce, Gold Finger. Inštrumenty by mali byť v dlhšej verzii.

Doporučené inštrumentárium

Harmonický skalpel. Dôležitou podmienkou operácie je kvalitný operačný stôl s dostatočnou nosnosťou .

Operačný postup

Pacienta ukladáme do polohy na chrbáte s abdukovanými a flektovanými končatinami uloženými na držiakoch ( gynekologická poloha ). Nevyhnutná je dobrá fixácia pacienta. Operatér stojí medzi končatinami pacienta, prvý asistent a sestra sú po ľavej strane pacienta, asistent-kameraman po pravej strane pacienta. Pneumoperitoneum vytvárame zatvoreným spôsobom Veressovou ihlou, v strednej čiare, relatívne vysoko smerom ku processus xyphoideus. V tejto fáze už je pacient v približne 30 stupňovej anti Trendeleburgovej polohe. Hodnotu pretlaku v brušnej dutine nastavujeme na 11-12 torrov, výnimočne je potrebné použiť vyššie hodnoty. Tento postup umožňuje dokonalá relaxácia pacienta. Prvý trokár zavádzame na slepo. Po zavedení laparoskopu cez 10 mm alebo 5mm trokár ostatné trokáre zavádzame pod kontrolou zraku. Celkový počet trokárov je 5, v prípade ťažkostí je možné zaviesť ďalší 5 mm trokár. Upravujeme polohu pacienta na 45 prípadne viac stupňov v anti Trendelenburgovej pozícii, čo uľahčuje preparáciu v oblasti Hissovho uhla i retroezofageálne resp. retrogastricky.

Preparácia začína v oblasti Hissovho uhla, kde pretíname frenoezofageálnu membránu a frenogastrické ligamentum, obdobne ako pri laparoskopickej fundoplikácii. Asistent ťahá distálne fundus, čím sa napína tkanivo v oblasti Hissovho uhla a odtláča proximálne ľavý lalok pečene. Potom sa určuje miesto preparácie na strane malej kurvatúry pomocou zavedenia sondy s balónikom. Anesteziológ zavádza sondu do žalúdka a fixuje ju spätným ťahom v oblasti kardie. Tým sa určí objem rezervoára ( pouchu ), ktorý vytvoríme nad bandom. Empiricky sa objem pouchu ustálil na 15 ml. Koagulačným háčikom, alebo utrazvukovým sklapelom začíname preparáciu retrogastrického tunela, cez ktorý sa následne prevlečie band. Preparácia sa má realizovať nad burzou omentalis, aby sa predišlo skĺznutiu zadnej steny žalúdka. Asistent ťahá prednú stenu žalúdka uchopenú pod kardiou smerom k prednej brušnej stene. Táto technika sa nazýva perigastrická, pretože sa preparuje tesne pri stene žalúdka. Inou možnosťou je preparácia podobne ako pri laparoskopickej fundoplikácii, kde sa pretne pars flaccida omenti minoris a preparuje sa pravé bráničné ramienko ( crus ) a pred bránicou sa preparuje retrogastricky smerom do Hissovho uhla. Tento postup sa nazýva technika pars flaccida – najčastejšie v súčasnosti používaná technika. V tomto prípade sa používa band ( napr. SAGB band fy Johnson-Johnson ) odlišnej veľkosti, pretože medzi bandom a žalúdkom ostáva tukové tkanivo, ktoré je pri perigastrickej technike mimo bandu. Na ľavej strane pacienta v oblasti Hisovho uhla sa otvorí frenoezofageálna membrána a dokončí sa preparácia retrogastrického tunela tupou disekciou napr. pomocou „gold fingera“, ktorý zároveň slúži následne aj na umiestnenie bandu v retrogastrickom tuneli. Band vkladáme do brušnej dutiny cez 15 mm trokár, ktorý zavedieme v mieste pôvodného umiestnenia 5 mm trokára pre asistenta v ľavom hypochondriu. Pomocou gold fingera sa zachytí vlákno určené na prevlečenie – umiestnenie bandu a prevlečie sa retrogastricky až po „dosadnutie“ bandu, ktorý má tvarovú pamäť v podobe písmena C. Band sa uzavrie. Posledným krokom je fixácia bandu v jeho pozícii prešitím časti fundu žalúdka ponad band buď o stenu žalúdka nad bandom, alebo o frenoezofageálnu membránu dvoma až troma nerezorbovateľnými stehmi – ide o tzv. tunelizáciu bandu. Týmto sa má zamedziť skĺznutiu steny žalúdka pod band. Podľa potreby je možné umiestniť drén do ľavého subfrénia. Pod kontrolou zraku extrahujeme koniec spojovacej hadičky cez laterálny trokár a potom aj ostatné trokáre. Intrabdominálna fáza končí desufláciou pneumoperitonea. Extraabdominálna časť operácie predstavuje uloženie a fixácia podkožného portu, ktorý slúži ako prístupová cesta na adjustáciu bandu. Zo samostatnej incízie v ľavom epigastriu ( na našom pracovisku nad posledným rebrom vľavo ) vypreparujeme fasciu, cez podkožie prevlečieme spojovaciu hadičku, odstránime jej koncovku a napojíme port, ktorý fixujeme 3-4 nerezorbovateľnými stehmi, ktorý má otvory po svojom obvode o fasciu. Dôkladná fixácia je prevenciou zmeny pozície portu, čo môže znemožniť adjustáciu. Balónik bandu ponechávame prázdny, instilovaním fyziologického roztoku preverujeme len funkčnosť celého systému. Kapsu , kde je port uložený, vyplachujeme antiseptickým roztokom. Celý operačný výkon ukončíme sutúrou rán.

Pooperačný priebeh

Bolesť tlmíme podľa potreby pacienta. Pacientov mobilizujeme čo najskôr po operácii. Realimentáciu začíname už prvý pooperačný deň. Niektorí autori vykonávajú RTG pasáž na vylúčenie prípadnej perforácie. Na druhý pooperačný deň tekutú a na tretí pooperačný deň kašovitú stravu. Prvú kontrolu absolvujú pacienti týždeň od operácie, kedy ostraňujeme stehy. Počas celého prvého mesiaca odporúčame kašovitú diétu s obmedzením príjmu cukrov, alkoholu a sýtených nápojov. Po mesiaci vykonávame laboratórnu i RTG kontrolu. Potom povoľujeme normálne konzistentnú stravu. Podmienkou je jesť veľmi pomaly, dobre požuť potravu a nezapíjať ju. Piť musia pacienti pred jedlom. Dostatok tekutín je veľmi dôležitý. V prvom roku je interval ďalších kontrol 2-3 mesačný, v druhom roku 3 mesačný a ďalej polročný.

Komplikácie

Na laparoskopickú bandáž žalúdka viazané komplikácie rozdeľujeme na peroperačné a pooperačné, tie zase na malé a veľké. Malé je možné riešiť v lokálnej anestézii, veľké je nevyhnutné korigovať v celkovej anestézii.

Peroperačné komplikácie:

Perforácia tráviacej trubice – jedna z najobávanejších komplikácií, pretože ak sa nepozná peroperačne a adekvátne neošetrí môže viesť k fatálnym následkom. Ak sa rozpozná a ošetrí, t.j. suturuje, je to možné i laparoskopicky, možno pokračovať v operácii a band implantovať.

Krvácanie – môže byť spôsobené poranením ciev, skĺznutím klipu, alebo poranením sleziny, ktoré sa ošetruje pomerne ťažko. Jeho riziko sa zmenšuje použitím ultrazvukového disektora. Ošetrenie je možné laparoskopicky, ak sa nedarí zastaviť masívnejšie krvácanie je nevyhnutná urýchlená konverzia.

Pneumothorax – je zriedkavou komplikáciou, dokonca pri laparoskopii zriedkavejšou ako pri klasických výkonoch.

Pooperačné komplikácie :

Medzi malé komplikácie zaraďujeme:

Infekcie rán – nepredstavujú vážnejší problém, ak nie je postihnutá rana, kde je uložený port. Vtedy dochádza totiž k infekcii portu a je nevyhnutné rýchle riešenie t.j. preloženie portu prípadne jeho odstránenie a opätovná implantácia po zvládnutí infekcie.

Dislokácia portu – dochádza k nej pri nedostatočnej fixácii portu. Môže ísť o čiastočnú alebo úplnú rotáciu, prípadne uvoľnenie portu s poškodením kožného krytu. K tomu dochádza najmä u pacientov po výraznej redukcii hmotnosti

Poškodenie spojovacej hadičky – dochádza k nemu pri ohnutí hadičky po odstupe od portu. Po technických úpravách sa táto komplikácia vyskytuje len ojedinele.

Medzi veľké komplikácie zaraďujeme:

Skĺznutie steny žalúdka ( anglicky slippage ) - môže ísť o skĺznutie prednej, alebo zadnej steny. Výsledkom je zmena polohy bandu a jeho nepriechodnosť. Korekcia je zväčša možná laparoskopicky. Ak ide o skĺznutie oboch stien označuje sa ako úplné skĺznutie resp. intususcepcia. Príčinou býva technický nedostatok / preparácia v nesprávnej úrovni, nedostatočná fixácia bandu/ alebo prejedanie sa pacientov.

Infekcia bandu – jej riešením je odstránenie bandu. Dochádza k nej ak sa včas neodstráni infikovaný port a infekcia prejde okolo spojovacej hadičky, alebo k nej dôjde pri mikrotraume steny žalúdka.

Erózia bandu – ide o vcestovanie bandu do žalúdka. Môže ísť o kopletnú alebo parciálnu eróziu. Vyžaduje si odstránenie bandu. Pri parciálnej erózii je možné odstrániť band laparoskopicky, pri kompletnej je vhodný kombinovaný prístup- laparoskopicky sa pretne spojovacia hadička a band sa odstráni endoskopicky. Ak dôjde i k dislokácii bandu mimo žalúdka, je zväčša nevyhnutná otvorená operácia. Boli popísané erózie a dislokácie až do tenkého čreva.

Ruptúra bandu – ide o raritnú komplikáciu - pretrhnutie pracky bandu pravdepodobne pre prílišné skrátenie spojovacej hadičky pri riešení malej komplikácie – dislokácie portu. Riešením je odstránenie, prípadne implantácia nového bandu.

Ruptúra adjustačného balónika – sú výsledkom mechanického poškodenia pri implantácii alebo adjustácii.

Dilatácia pouchu – ide o symetrické zväčšenie objemu rezervoáru nad bandom, najčastejši spôsobené prejedaním sa. Výsledkom je nemožnosť príjmu potravy, pretože dochádza k takzvanej funkčnej stenóze. Z toho rezultuje zvracanie a porucha pasáže potravy bandom. Ak ide o úplné zastavenie pasáže hovoríme o úplnej intolerancii potravy. Riešením môže byť desuflácia balónika. Ak neprinesie efekt, alebo balónik bol prázdny je potrebná zmena uloženia bandu a zmenšenie pouchu na 15 ml.

Intolerancia bandu – túto komplikáciu označujeme aj ako nedostatočnú psychickú compliance. Pacient v takomto prípade odmieta bandáž napriek nedostatočnej redukcii hmotnosti, ale zmenený životný štýl nie je ochotný znášať ďalej. V našom súbore sme mali jedného takéhoto pacienta. V princípe ide o nedostatočné posúdenie schopností pacienta v predoperačnom diagnostickom algoritme.

Poruchy motility pažeráka – u preexistujúcich porúch motility môže dôjsť k akcentácii tažkostí. Ak nie je účinná liečba prokinetikami môže byť odstránenie bandu nevyhnutné.

Výsledky

Laparoskopická adjustovateľná bandáž žalúdka je relatívne jednoduchá a efektívna metóda liečby morbídnej obezity. Výskyt komplikácií je nízky, s výnimkou výukovej fázy, kedy sa komplikácie vyskytujú v 30 až 50 %. Po jej absolvovaní je napr. letalita výkonov 0-2,1 %, výskyt lézií steny žalúdka 0 – 3,5 %, incidencia erózí bandu 0 – 4,6 %, infekcií rán 0 – 7,7 % ( 9 ). Redukcia hmotnosti dosiahnutá do 24 mesiacov po operácii sa pohybuje v priemere medzi 50 a 60 % tzv ESWL ( excess weight loss ), čiže straty nadmernej hmotnosti. Komplikovanejšie metódy majú výraznejší efekt na redukciu hmotnosti, sú však zaťažené vyšším výskytom komplikácií. Podstatnou výhodou bandáží žalúdka je ich relatívna jednoduchosť a plná reverzibilita výkonov, t.j., že po odstránení bandáže sa vráti tráviaca trubica do pôvodného anatomického stavu. Ostatné výkony sú prakticky ireverzibilné. Dôležitou súčasťou liečby je komplexná a dlhodobá starostlivosť o operovaných pacientov, kde má podstatnú rolu účasť psychológa, dietológa či fyzioterapeuta. Vo svete sú vytvorené centrá, kde úzko spolupracujú uvedení odborníci. V našich podmienkach je vytvorenie podobne komplexne vybaveného centra úlohou do budúcnosti.

Obrázková príloha

Obr. 1 Pozícia operačnej skupiny	Obr. 2 Umiestnenie a veľkosť trokárov
Obr. 3 Otvorenie pars flaccida	Obr. 4 Otvorrenie frenoezofageálnej membrány v oblasti Hissovho uhla
Obr. 5 Prevliekanie bandu retrogastricky	Obr. 6 Uzamykanie bandu a tvorba „pouchu“
Obr. 7 „Tunelizácia“ bandu	Obr. 8 Napojenie spojovacej hadičky na adjustačný port - komôrku